L’incubo della buracrazia

Cesare Greco è responsabile dell’U.O. di Emodinamica del Dipartimento Cuore e Grossi Vasi “Attilio Reale” del Policlinico Umberto I di Roma. Siamo ricevuti nel suo studio del Policlinico romano in una calda mattina di fine febbraio, per parlare della sanità italiana e del Policlinico.

La pratica dello Spoils System da parte delle forze politiche, chi ci guadagna e chi ci rimette?

“Sicuramente chi ci rimette è il paziente, vista l’erosione della qualità e quantità dei servizi che ne deriva. Chi ci guadagna? La politica, nel controllo diretto degli ospedali, delle nomine, e negli affari economici che ne derivano.”

Perché dovrebbe essere favorita la politica?

“Il gran numero di consulenze, contratti e appalti esterni che gli ospedali pagano a peso d’oro, e tagliano invece le risorse destinate a personale, infrastrutture e apparecchiature. Secondo lei servono tutte le consulenze esterne che vengono assegnate? E a chi? Capisce bene che con questo meccanismo c’è la possibilità di pagare a mezzo di consulenze per avere in cambio altro.”

Cosa intende?

“Intendo che molto spesso vengono raddoppiate le competenze, compiti che si potrebbero benissimo affidare a uffici interni alle amministrazioni ospedaliere vengono affidati a consulenti esterni. Non vedo nessun apparente motivo per farlo, a meno che non sia un modo di dare qualcosa, in cambio di qualcos’altro. Come le chiama lei?”

Tangenti?

“L’ha detto. Anche se con il sistema vigente le tangenti non servono più. Formalmente non esistono, sono tutte operazioni perfettamente lecite. Oggi il sistema clientelare è retto legalmente.”

Come e quanto questo meccanismo incide sulle assunzioni?

“Moltissimo, qui al Policlinico ci sono ad esempio moltissimi casi di personale assunto come ausiliario e poi fatto diventare amministrativo.”

Quindi personale amministrativo ce n’è in abbondanza?

“Quello si, è uscito anche un dato interessante: che al Policlinico ci sono più di quattromila amministrativi, credo una spesa non indifferente per l’ospedale. Mentre personale ausiliario e paramedico manca.”

Vigente lo Spoils System per le nomine più importanti, come si ripercuote questo sulle assunzioni di personale medico e dei primari, non ci sono i concorsi?

“Certo che ci sono i concorsi, ora le spiego come si struttura un concorso da primario: la commissione è nominata dal Direttore Generale, ed è composta dal Direttore Sanitario, da un primario scelto dal Direttore Generale e da un altro primario. Dalla commissione viene formata una graduatoria di idonei, all’interno della quale è il Direttore Generale a scegliere il primario.”

È il Direttore Generale quindi ad avere un grosso potere sulle assunzioni dei primari?

“Riepilogo la catena: l’Assessore regionale alla Sanità nomina il Direttore Generale di un ospedale, questi controlla perfettamente lo svolgimento di un concorso. È un sistema che definirei militare.”

Perché la Regione opera tanti tagli, la sanità costa troppo? Spreca risorse?

“Il sistema di finanziamento pubblico per la sanità è il cosiddetto DRG, ovvero a prestazione: le strutture pubbliche, ma anche quelle private accreditate, incamerano un corrispettivo per numero e tipo di prestazioni erogate. Ora, le incongruenze di questo sistema sono che essendo nato negli Stati Uniti, è stato pensato per un mercato in cui ci sono le assicurazioni private, in concorrenza tra di loro. Al contrario non ha senso basarsi su un sistema a prestazione laddove c’è un tetto massimo alle risorse erogabili, com’è qui da noi. Il finanziamento statale è determinato in anticipo, la spesa è prestabilita, non è frutto del mercato. Tutto ciò tradotto significa che c’è un numero massimo, ad esempio, di coronarografie o angioplastiche che può essere effettuato, perché non c’è la copertura per andare oltre. Tutto quello che viene fatto oltre quella soglia è in perdita. Forse nel sistema delle mutue, prima della riforma sanitaria degli anni ’70, avrebbe avuto senso un meccanismo simile. Le mutue in fondo erano paragonabili a delle assicurazioni pubbliche, e si sarebbe potuto migliorare quel sistema. Ma di fatto ora, quando si eccede il tetto massimo di prestazioni, i tagli finanziari sono inevitabili, e così il settore pubblico si ritrova ad operare in perdita, con una mancanza di fondi per l’assistenza, per pagare gli stipendi agli operatori, per i presidi chirurgici, per le medicine, mentre i soldi ci sono per consulenze ed esternalizzazioni.”

Dov’è la concorrenza del pubblico rispetto al privato?

“La concorrenza del pubblico con il privato non c’è semplicemente perché il pubblico non è mai stato messo in condizioni di concorrere con il privato. Come farebbe d’altronde a concorrere un’azienda messa in condizioni strutturali di perdita? C’è un imbroglio ideologico di fondo che si basa sull’assunto che ciò che è “pubblico” è buono e ciò che è “privato” è cattivo, la realtà è più complessa. Inoltre a questo si aggiunga il fatto che, a quanto si dice, ciò che serve al pubblico è il controllo democratico, e che in questo modo si avrà la competitività con il privato. A parte l’evidente circolarità, visto che dovrebbe essere il reale regime di concorrenza ad esercitare, almeno in parte, il controllo democratico, va detto che questo si traduce oggi nello Spoils System, con il conseguente uso dei servizi pubblici come forma di finanziamento della politica. D’altra parte quello che è fondamentale sarebbe invece un rafforzamento dei controlli sul privato. Allora quando il ministro della sanità uscente, Livia Turco, parla di tornare alla “buona politica” vorrei capire a cosa si riferisce. L’unico modo di uscire da questo circolo è quello di rafforzare le garanzie di trasparenza. È necessario un insieme chiaro di regole, che valgano per tutti, poteri politici compresi; ad esempio un albo dei Direttori Generali, che stabilisca determinate caratteristiche, di modo che non si possa nominare chiunque.”

Cosa intende quando parla di più controlli sul settore privato?

“La parte del settore privato direttamente in competizione con il pubblico è quella costituita dalle strutture accreditate, o convenzionate, dove il paziente non paga, esattamente come nel pubblico, e che ricevono finanziamenti statali. Il punto è esattamente questo: dal momento che i finanziamenti statali avvengono a mezzo di DRG, cioè su base prestazionale, c’è la possibilità di giocare sui ricoveri multipli di un paziente per tutte quelle patologie che lo consentono. Mi spiego: se per un problema risolvibile in un’unica soluzione, io, struttura privata accreditata, ricovero il paziente due volte, allora prendo due DRG sullo stesso paziente. Aumenta il mio guadagno, ho tutto l’interesse nel farlo, sia come medico, che ne prende una parte, sia come proprietà; anche se così l’ammontare dei fondi stanziati per la sanità finisce prima. Risultato: il privato continua ad operare, al limite, fuori dalla convenzione, e quindi resta sempre in attivo, il pubblico va in perdita. Eppure i fondi che erano in comune sono stati erosi maggiormente dal privato.”

Un esempio?

“Facciamo un esempio di cardiologia interventistica: faccio la coronarografia su un paziente e scopro che ha due arterie malate. Eseguo l’angioplastica su una delle due, dopodiché lo dimetto, lo seguo clinicamente e poi faccio presente che è necessario intervenire anche sulla seconda arteria. Lo opero di nuovo ed incamero due DRG sullo stesso paziente. Dal punto di vista medico si può fare, si tratta di interventi non invasivi, non a cuore aperto, quindi non è controindicato intervenire due volte, e il gioco è fatto. Il punto è che si può ugualmente operare due arterie in angioplastica in maniera contestuale, e se ricovero un paziente al Policlinico, con un quadro clinico di questo tipo, di sicuro questa è la procedura che viene seguita, incamerando un solo DRG. Nel pubblico non può esserci la tendenza a sfruttare i ricoveri multipli, perché, primo, i medici non hanno interessi diretti, secondo un nuovo ricovero è un problema in più, vista la carenza di posti letto.”

La soluzione?

“Porre un tetto massimo al numero di ricoveri successivi consentiti per la stessa patologia nel corso dell’anno. Per esempio basterebbe vedere la percentuale di secondi ricoveri per una stessa patologia sullo stesso paziente che ci sono in un anno nelle strutture pubbliche, mettiamo il dieci per cento, e confrontarli con quelli effettuati nelle case di cura accreditate. Mettiamo il caso siano il trenta per cento. Appare chiaro che qualcosa non funziona. Per cui si dovrebbe porre un tetto per il privato, che segua grosso modo il numero di interventi effettuato dalle strutture pubbliche, e tutti i ricoveri che lo eccedono non vengono rimborsati. Si avrebbe così un abbattimento dei costi e contemporaneamente dei tempi, con un conseguente aumento dell’efficienza e del numero dei pazienti trattati.”

Per concludere alcune domande sugli scandali al Policlinico Umberto I. Solo qui tanto degrado?

“Credo di no, se lei va a vedere le situazione di tanti altri ospedali è paragonabile. Per quel che riguarda le infezioni ospedaliere invece le cito un dato: in Svizzera la percentuale di infezioni è più alta che in Italia.”

Perché allora il Policlinico è stato sotto le luci della ribalta?

“C’è stato un uso dei sensazionalismi per colpire il Policlinico. Questo è un ospedale universitario. Sa cosa significa? Che ci sono due poteri, il Direttore Generale deve rispondere tanto all’Assessore alla Sanità, quanto al Rettore. Ci sono due sfere di potere che possono entrare in concorrenza e collisione. Il mondo accademico non è così direttamente controllato e controllabile dalla politica.”

Forse perché è politica a sé stante?

“Si, e di un tipo che persegue le sue logiche, da ciò può nascere il conflitto. Tutta la componente ospedaliera vede male l’autonomia dell’università, in un policlinico universitario il sistema dei concorsi non è esattamente quello che prima ho descritto. Perché spesso i medici, i primari, sono anche professori, che afferiscono alle facoltà di medicina, e quei concorsi sono effettuati da commissioni di professori universitari. Nell’università si deve fare primariamente didattica e ricerca, e la cultura va avanti per “scuole” più che per nomine politiche. Questo fa dei policlinici universitari dei posti di eccellenza fuori dal controllo della politica.”

Ciò non toglie che il sistema accademico delle “scuole” costituisca un’altra forma di Spoils System.

“Può darsi, ma prima che il Policlinico divenisse parte del sistema sanitario, ed era di gestione solo dell’università, era in attivo.”

C’è chi sostiene che oggi uno scenario del genere aprirebbe un buco enorme nel bilancio dell’università; della Sapienza ad esempio, se il Policlinico dovesse gravare solo su di essa.

“Si potrebbero stipulare delle convenzioni con il ministero della Sanità in maniera diretta. Un accordo tra due soggetti separati, per cui il Policlinico offre un servizio pubblico, delle prestazioni, e ne riceve in cambio dei corrispettivi economici. Sono convinto che il Policlinico staccato dalla cattiva gestione che ne viene fatta ora, costituirebbe un polo d’eccellenza, in attivo. Il fatto di essere un centro universitario e quindi di ricerca esercita una grande attrattiva anche sulle aziende. Ci sono aziende che cederebbero forniture di costosi macchinari anche a titolo gratuito in cambio dell’apposizione del marchio dell’università.”